做客黑龙江卫视《遇事找法》栏目
以案说法 为您解读
卢先生与朋友合伙开了一家木材厂，儿子小卢也在厂里上班。卢先生以厂为家，平时住在厂里，每天早上4、5点钟，就开始四处巡逻。出事这天，小卢一直没见到父亲，便到处寻找，结果发现父亲倒在单位浴室的地上，赶紧拨打120急救电话。医生到达后立即施救，可还是没能挽回卢先生的生命。
卢先生去世后，卢家人一心只想妥善处理好老人的后事，但就在这时，他们接到了保险公司工作人员的电话。对方称，卢先生生前曾经购买过一份保险。因为卢先生生前并未跟家人提起自己买过保险的事，直到对方发来保单照片，小卢和妻子李女士才了解到这份保险的具体内容。 原来卢先生购买的是一份意外险，按照保险合同约定，保险利益主要包括意外身故保险金108万元、非意外身故保险金5894元以及一份小额身故保险金1000多元，受益人为卢先生的两个孙子。小卢和妻子认为卢先生是在浴室摔倒后死亡，属于意外死亡，于是，代表两个未成年的孩子向保险公司提出理赔申请。
保险公司收到申请后，告知小卢和李女士，要先对卢先生的死亡原因进行鉴定，才能确定能否按意外身故进行赔偿。双方经过协商，由保险公司委托相关司法机构进行鉴定。 数日后，司法鉴定中心出具司法鉴定意见书。鉴定结果显示，卢先生肢体局部存在皮肤擦挫伤，颅骨及颅内未见明显损伤性改变，蛛网膜下腔出血凝血块形成，基底动脉粥样硬化等，考虑外力作用为蛛网膜下腔出血的诱发因素，并载明卢先生的死亡原因为脑基底动脉硬化、蛛网膜下腔出血死亡。也就是说，卢先生本身患有脑基底动脉粥样硬化，摔倒后导致脑血管破裂，继而引发脑血肿、肺积水，最终造成死亡。
牡丹江中院三级高级法官 姜山
保险公司认为卢先生患有脑基底动脉粥样硬化等疾病，是导致其死亡的根本原因，摔倒只是诱发因素，因此，卢先生的死亡不属于保险合同约定的意外事故，因此拒绝支付108万元的保险金，仅赔付了非意外身故保险金以及一份小额身故保险金，共计7000余元。被保险人的家属认为卢先生在浴室摔倒，属于意外事故，保险公司应当按保险合同约定全额赔付。
由于双方始终未能达成一致意见，卢先生的儿媳代表两个孙子向法院提起诉讼，要求保险公司赔付保险金100余万元。 庭审中，双方争执不下，保险公司坚持认为疾病是卢先生死亡的原因，而家属则认为是卢先生摔倒产生的外力诱发蛛网膜下腔出血致其死亡，符合保险合同条款约定的意外身故的客观条件。 保险公司是否应按意外身故赔付保险金，在场观众及嘉宾都发表了各自的看法，此案的主审法官王欢也向大家介绍了案件审理的相关情况。
牡丹江中院民二庭庭长 王欢
审理中，合议庭结合鉴定报告结果和医学常识，综合进行分析。从鉴定结果看，卢先生本身患有脑基底动脉粥样硬化，证明他的脑部血管要比健康人脆弱，而他在洗澡时摔倒，致使他脑部血管破裂出血，因此，认定致使卢先生死亡的主要原因为摔倒。从医学常识来看，脑基底动脉粥样硬化作为一种慢性的、进展性的血管疾病，单纯的脑基底动脉粥样硬化，不会直接危及人的生命，只有随着病情的进展，出现脑出血、脑梗塞等严重并发症时，才会影响患者的生存质量和寿命。卢先生摔倒是突然的、外来发生的、不是自己故意的，因此对于保险公司认为造成其死亡的近因是自身患有脑基底动脉粥样硬化的抗辩意见不予采信。
经过审理，法院判决保险公司给付保险受益人，也就是卢先生的两个孙子意外身故保险金108万元，扣除保险公司已经赔付的7000余元，最终给付107余万元。
通过此案，法官提醒广大群众，购买保险时，首先应当仔细阅读保险合同，重点关注其中的免责条款、诊断标准、理赔条件等内容。其次，对于保险合同中出现的专业术语或模糊表述，应当要求保险公司出具书面解释，注意明确保险合同中对意外的含义和适用范围。
